大病医保改革之上海样本：“管理型医疗”实现

　　医药网3月18日讯　“1月30日，上海市城镇居民大病医疗保险开办的第一天，我们就完成首笔赔付7488元。截至3月4日，累计赔付206件，赔付金额82.51万元，占上海市城镇居民大病医保总赔付的50%以上。”中国人寿[-0.69% 资金研报]上海分公司一人士透露。

 

　　在他看来，尽管赔付额还不高，但这预示着上海市相关部门向保险公司购买专业化大病医保报销服务，迈出了实质性一步。

 

　　3月16日，21世纪经济报道记者独家获悉，即将在3月中下旬启动的上海新农合大病医疗保险，也将引入商业保险公司委托办理的运营模式。

 

　　去年底，上海市相关部门对此开展一轮公开招投标，中国人寿上海市分公司、平安养老险上海分公司获得上海市城镇居民与新农合大病医保的委托办理报销业务，中国人民财产保险上海分公司、中国太平洋人寿上海分公司则获得上海市城镇居民大病医保的委托办理报销业务。

 

　　“当时有12家保险公司获得了参与招投标的资格。”一位知情人士透露，之所以选择这四家保险公司，主要是看中它们在上海的营业网点分布比较广，服务较好。

 

　　目前，中国人寿上海分公司与平安养老上海分公司分别在全市设立56个大病医保服务网点。

 

　　知情人士指出，上海引入商业保险公司参与大病医保管理，一方面是希望保险公司的专业管理能力，为居民提供便捷快速的赔付服务，比如国寿上海分公司的平均结案日期为3.7个工作日，另一方面也是引入第三方机构参与医疗管理，降低过度医疗带来的额外报销支出。

 

　　此次上海城镇居民与新农合大病医保改革，与其他省市也有着诸多不同。上海主要针对重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤与部分精神病等四类常见大病，按自费部分的50%进行报销赔付同时，还引入管理型医疗进行控费。

 

　　一位保险公司人士透露，目前这项业务未必是创收项目，但众多保险公司仍愿意参与其中，一是服务民生，二是通过了解这些大病的实际合理医疗费用开支，为布局健康险业务做铺垫。

 

　　管理型医疗“控费”可达约5%

 

　　据上海相关部门测算，2015年，上海城镇居民基本医疗保险的参保人群预计为260.7万人。但是，要为他们引入商业保险公司提供大病医保报销服务，首先得突破政策限制。

 

　　在2012年国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，上海保监局与上海市相关部门进行多次沟通协商，先后出台《上海市城乡居民大病保险试行办法》、《关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知》等政策措施，明确采取公开招投标的方式，向保险公司购买专业化的大病医保报销服务。

 

　　经过公开招投标，最终上述四家商业保险公司脱颖而出。

 

　　有业内人士指出，政府相关部门此举的主要意图，是借助保险公司专业化理赔管理服务，大幅节省大病医保的报销开支。