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营养不良

作者:作者 发布时间:2014-12-15 转至微博:

  营养不良又称蛋白质-能量营养不良,主要因蛋白质或总热量长期摄入不足引起,多见于婴幼儿。临床表现为进行性消瘦、体重减轻或水肿,严重者常有脏器功能紊乱。本病在不发达国家发病率较高,随着我国国民经济发展,严重营养不良已显著减少,但轻度营养不良仍较常见,多由于喂养不当或其他疾病影响所致。
  病 因
   (一) 饮食不当
  多因家长缺乏科学喂养知识所致,例如母乳不足未及时添加适当食物;骤然断奶后添加辅食不能为婴儿适应;人工喂养时食物选择不当,如单纯谷类食物喂养或代乳品调配过稀或量过少;长期偏食导致营养不良
   (二) 疾病引起
  常见迁延性腹泻等消化道疾病,急慢性传染病如肝炎、结核、麻疹等,反复呼吸道感染及寄生虫病等,使消化、吸收功能紊乱或消耗过多。先天性畸形如兔唇、腭裂、幽门肥厚性狭窄等造成摄入不足诱发营养不良
   (三) 先天不足
  早产、双胎、多胎需要营养相对多,因吸吮、吞咽、消化功能差导致营养不良
  重症营养不良常由多种因素引起。
  病理生理
  轻度营养不良仅引起皮下脂肪减少,肌肉轻度松弛,重度营养不良则皮下脂肪完全消失,各脏器均呈萎缩,发生退行性变,从而引起下列各种病理生理改变。
   (一) 新陈代谢失常
  1.糖代谢 因摄入不足及糖元贮存减少,易发生低血糖。
  2.脂肪代谢 由于体内脂肪大量消耗以维持热量需要,血酮增高,胆固醇降低,易并发脂溶性维生素缺乏。
  3.蛋白质代谢 因能量或蛋白质不足,引起负氮平衡及低蛋白血症,甚至出现水肿。
  4.水、电解质代谢
   因体内组织消耗多于水的消耗,常引起全身总液量相对增多,细胞外液呈低渗性。当腹泻时易出现低渗性脱水、代谢性酸中毒、低钾、低钙或低镁血症。
  5.维生素及微量元素缺乏 常伴有各种维生素及微量元素如铁、锌、铜等缺乏,出现相应症状。
   (二) 组织器官功能低下
  1.消化功能
  由于胃肠道蠕动减少、消化液及酶分泌不足、活性降低、消化吸收功能低下,易发生腹泻、肠道菌群失调等。腹泻与营养不良互为因果,造成恶性循环。
  2.心血管功能 心肌收缩力减低,心搏量减少,血压偏低,脉搏细弱,易于出现心功能不全。
  3.肾功能 肾小管功能障碍引起尿浓缩功能障碍,出现多尿和尿比重低,肾脏调节水、盐代谢能力减弱。
  4.中枢神经系统 病初烦躁不安,以后呈抑制状态或烦躁与抑制交替出现,严重者反应迟钝、智能低下。
  5.免疫功能
  营养缺乏可损害机体细胞免疫和体液免疫,井常合并感染性疾病,且感染迁延不愈,与营养不良形成恶性循环。
  临床表现
  营养不良同时缺乏总热量及蛋白质,二者缺乏的程度可不平行,因而临床表现亦有差异。
  营养不良分为消瘦型及水肿型两类,消瘦型以总热量缺乏为主,兼有蛋白质缺乏,又称为能量营养不良;水肿型以蛋白质严重缺乏为主,而总热量接近需要量,又称蛋白质营养不良( Protein malnutrition ),多发生于单纯谷粉喂养的小儿,轻者表现虚肿,重者出现营养不良性水肿。
  夸希奥科综合征是营养不良性水肿的一种特殊类型。
  营养不良早期表现为体重不增或减轻,皮下脂肪减少,以后逐渐消瘦、体格生长发育减慢、甚至停顿。
  皮肤干燥、苍白、松弛、多皱、弹性减低,可见脱屑、色素沉着及紫癜。头发枯黄易折断、脱落。
  肌肉松弛或萎缩,肌张力低下,可出现腹胀或舟状腹。
  常伴贫血,可为营养性混合性贫血,多种维生素缺乏,最常见维生素A缺乏,亦可见微量元素铁、锌等缺乏表现。
  严重者全身皮下脂肪消失呈皮包骨样,貌似老人。皮下脂肪消减先自腹部开始,以后依次为躯干、四肢、臀部,最后为面部。皮下脂肪恢复的顺序则与此相反。了解皮下脂肪消减顺序,有助于早期发现营养不良。常以腹部脂肪层的厚度判定皮下脂肪消失的程度,其测量方法是在腹部脐旁乳线上,以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角,将皮肤捏起,量其上缘厚度。
  婴幼儿营养不良按病情的程度分为三度,分度的特点见表2。
  I度与Ⅱ度营养不良主要表现为消瘦及体重减轻,Ⅲ度营养不良尚伴有重要脏器功能紊乱。蛋白质严重缺乏者,临床主要特点为水肿,大多自下肢开始,呈凹陷性,渐及外阴部、腹壁、上肢及面部,严重者全身水肿,出现胸腔、腹腔积液。
  3岁以上营养不良分为轻度及重度
  轻 度:3~7岁体重低于正常平均值15%~30%,7~14岁体重低于正常平均值20%~30%,皮肤苍白、皮下脂肪减少,肌肉轻度松弛,精神无明显萎靡。
  重 度:体重低于正常平均值30%以上,皮肤明显苍白,皮F脂肪明显减少或消失,皮肤弹性很差,肌肉严重松弛,并有明显精神萎靡、呆滞或烦躁不安。
         婴幼儿营养不良分度的特点

                                                 I 度 (轻 度)                          Ⅱ度(中 度)                                Ⅱ度(重 度)
体重低于正常均值                 15%~25%                            25%~40%                                  > 40%
皮下脂肪 腹 部                   0.8~0.4cm                             0.4cm以下 消                        失

臀 部                                    无明显改变                            明显变薄                                      消失或接近消失
面 部                                    无明显变化 减                 少                                                明显减少或消失
消 瘦                                    不明显                                     明  显                                      皮包骨样

精神萎靡、呆滞或不安        无或轻微                                轻微或明显                                   严  重
肌肉松弛                                轻  微                                轻微或明显                                   明显、肌张力低下
皮肤颜色及弹性                    正常或稍苍白                        苍白、弹性差                               多皱纹、弹性消失

  并发症
  (一) 感 染
  营养不良患儿易感染,最常见为肺炎、腹泻及尿路感染。由于机体反应性差,重症合并感染时,常无明显反应如发热、中性粒细胞升高等,易于漏诊。腹泻时,因血容量不足,可出现循环衰竭及休克。
  (二) 自发性低血糖  严重患儿常于清晨突然发生自发性低血糖、低体温,如不及时抢救,可致死亡。
  诊 断
  根据病史、体重不增或减轻、皮下脂肪减少及全身各系统功能障碍表现,可作出诊断。重度病例诊断不难,轻度者可被忽视。
  定期对体重、身长、皮下脂肪、中上臂围等生长发育指标进行监测,有利于轻度或早期营养不良患儿的诊断与治疗。中上臂围测量方法是取左上臂自肩峰至尺骨鹰嘴联线的中点,以软尺测量通过该点水平的周长。
  预 防  加强儿童保健工作,大力宣传和普及科学育儿知识,加强营养指导,积极防治各种疾病。
  治 疗  治疗原则为消除病因、调整饮食及改进喂养方法。
   (一) 加强护理
  良好的护理可减少继发感染的机会。做好食具、皮肤及口腔清洁卫生。保证充分睡眠,安排适当户外活动,定期进行生长监测,每周测体重1次,每月测身长一次。
   (二) 消除病因  积极治疗原发疾病,如急慢性感染,及时改进不当喂养方法。
   (三) 调整饮食
  应根据患儿病情程度、消化功能强弱及对食物耐受能力,逐步调整饮食。患儿需要的热能和蛋白质一般应大于同年龄或同身高的正常小儿,以供给赶上正常应有水平的生长发育所需要的热量。
  1.热量供给
  婴幼儿发生I度营养不良时,消化功能及对食物耐受能力接近正常小儿,仅需适当调整饮食,供给足够热量,即可达到疗效。Ⅱ度和Ⅲ度营养不良患儿因消化功能与对食物耐受力均差,常并发消化道功能紊乱,因此在原有膳食基础上从小量开始,逐步调整饮食。
  浮肿型多补充蛋白质,消瘦型多补充热量。可按患儿实际体重计算,从每日167~251kJ/kg( 40~60 kcal/kg )开始,以满足基础代谢需要。若消化吸收功能较好,可逐渐增加至每日502~627kJ/kg( 120~150kcal/kg ),待体重接近正常时,再调整恢复到正常生理需要量。
  2.饮食选择
  应选择易消化、高热量与高蛋白质( 每日2~3g/kg 或更多 )的食物,并补充适量的各种维生素与矿物质。食物应从流质、半流质到饮食、辅食添加应从少量开始。
  重症者可短期应用稀释奶、酸奶或脱脂奶等。对奶类过敏者,可选用豆浆、豆类代乳粉等。
  3.喂养方法 进食困难者,必要时可用鼻饲管喂养,待病情好转后,改用滴管或直接母乳喂养。
  (四) 促进消化及代谢功能
  口服各种消化酶如胃蛋白酶等以助消化。肌内注射蛋白同化类固醇如苯丙酸诺龙,以促进蛋白质合成及增进食欲,每周1~2次,每次10~25mg,连用2~3周,用药期间应供给足够蛋白质。
  食欲差者可皮下注射胰岛素,每日1~2次,每次 2~3 IU,注射前先服20~30克葡萄糖或静脉注射25%葡萄糖40~60ml,以防发生低血糖,可持续应用1~2周。
  中医中药如参苓白术散等加减,并可配合捏脊、推拿等,亦可采用理疗和体疗,以帮助消化,促进吸收。
  (五) 支持疗法
  食欲差者可鼻饲要素饮食,其为不必经消化即可吸收的营养物质,含有葡萄糖、氨基酸、维生素及矿物质等,或静脉滴注高营养液如15%乳化脂肪,5%水解蛋白或等渗氨基酸溶液等,亦可少量多次静脉输注全血或血浆。
  (六) 并发症治疗
  积极治疗各种继发感染及并发症,矫治并存的贫血与各种维生素、微量元素缺乏症。及时纠正水、电解质紊乱,注意补液总量及速度,以防发生心力衰竭。

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